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17 novembre 2015

Conseils juridique et social

- Modifié le 17 novembre 2015

Comment savoir si son contrat santé collectif obligatoire est responsable ?

Cette fiche a été rédigée par Humanis.

 

À partir du 1er janvier 2016, tous les employeurs de salariés relevant du code du travail doivent proposer à leurs salariés une assurance complémentaire frais de santé obligatoire. Ce contrat collectif devra obligatoirement assurer une couverture minimale de garanties, appelée panier de soins et être conforme aux exigences du contrat responsable afin de bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux. Mais qu’est-ce que le contrat responsable ? Comment savoir si son contrat santé collectif obligatoire est en conformité ?

 

  • Le contrat responsable et solidaire : définition

Un contrat est dit solidaire lorsqu’il n’y a pas de sélection médicale à la souscription  et lorsque les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de la personne assurable.

Le contrat responsable a été créé en 2006, puis complété grâce à un nouveau cahier des charges en 2014. Le contrat responsable fixe un cadre réglementaire aux complémentaires frais de  santé. Ses objectifs ?  Limiter la hausse des tarifs des actes médicaux, maîtriser la prise en charge des dépenses de santé et responsabiliser les assurés. Il comporte également un certain nombre d’avantages pour l’employeur et ses salariés

Lire aussi : Le contrat santé responsable en infographie

 

  • Le panier de soins minimum et le contrat responsable

Le contrat santé collectif et responsable prend obligatoirement en charge un panier de soins minimum. Ce panier de soins inclut plusieurs catégories de dépenses. Bien que ce panier de soins de suffise pas à déterminer si votre contrat collectif est bien conforme à la nouvelle règlementation, il peut être un indicateur intéressant. En outre, le contrat responsable doit respecter les règles des contrats responsables qui prévoient aussi des minima de prise en charge et des plafonds :

 

  1. Le ticket modérateur : L’intégralité de la prise en charge du ticket modérateur doit être prise en charge pour tous les actes à l’exclusion des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré,  l’homéopathie et les cures thermales.
  2. Les frais d'optique : Le panier de soins comprend les équipements d’optiques de manière forfaitaire et pour une durée de deux ans (ou pour un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue). Des forfaits minimums de garanties varient en fonction du panier de soins et les maxima sont déterminés par le contrat responsable.  Dans le cadre d’un contrat responsable, les plafonds de remboursement varient en fonction du degré de correction de la vue.  Pour en savoir plus, cliquez ici.
  3. Les frais dentaires : Dans le cadre du panier de soins, la prise en charge des soins dentaires prothétiques et l’orthopédie dentofaciale doit être à hauteur d’au moins 125% des tarifs de base de remboursement de la Sécurité sociale.
    Dans le cadre du contrat responsable, une liberté est laissée à l’entreprise quant à la prise en charge ou non  des frais dentaires.
  4. Le forfait journalier hospitalier : Le panier de soins et le contrat responsable prévoient la prise en charge du forfait journalier  hospitalier sans limitation de durée, sauf lorsque celui-ci est facturé par des établissements médico-sociaux.
  5. Les dépassements d'honoraires : Les dépassements d’honoraires sont pris en charge sans limitation dans le cadre du contrat responsable si le médecin a signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), dans la limite toutefois de la garantie prévue au contrat. Si le médecin n’est pas signataire du CAS, les remboursements de ses dépassements d’honoraires sont plafonnés à 100%  du tarif de la Sécurité sociale pour 2017(ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et en 2016) ou à un montant inférieur à 20% de celui de la prise en charge des médecins adhérents au CAS.

 

  • Les avantages du contrat responsable et solidaire pour l'entreprise

Le contrat responsable permet à l’entreprise d’avoir un taux réduit (7% au lieu de 14%) pour la taxe spéciale sur les conventions d’assurance

 La cotisation salariale est déductible du revenu imposable du salarié (dans la limite d’un certain plafond) et les contributions patronales sont exclues, sous plafond de l’assiette des cotisations sociales.

Lire aussi : Contrat responsable : avantages et limites

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