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Contrôle des arrêts de travail : quelles conséquences pour le salarié ?

Cette fiche vous est proposée par Wolters Kluwer.

 

L'employeur a la possibilité d'organiser une contre-visite médicale afin de s'assurer que l'arrêt de travail du salarié est justifié. Si tel n'est pas le cas, il peut interrompre le versement des indemnités complémentaires, et la CPAM peut cesser celui des indemnités journalières.

 

  • Qui peut prendre l'initiative du contrôle ?

Les salariés en arrêt de travail pour maladie bénéficient, outre des indemnités journalières (IJ) versées par la sécurité sociale, d’indemnités complémentaires à la charge de l’employeur. Ces dernières ne sont versées que si le salarié travaille dans l’entreprise depuis au moins un an, s’il a subi une incapacité temporaire de travail constatée par certificat médical, s’il justifie de cette incapacité dans les 48 heures et s’il bénéficie, pour cet arrêt de travail, d’une prise en charge par la sécurité sociale [C. trav., art. L. 1226-1].

En contrepartie de cette obligation, l’employeur peut effectuer un contrôle de l’arrêt de travail au domicile du salarié, après désignation d’un médecin de son choix. Cette possibilité lui est ouverte dès le commencement de l’arrêt [Cass. soc., 13 juin 2012, n° 11-12.152]. Le salarié ne peut pas, sans motif légitime, refuser de recevoir ce médecin contrôleur.

 

  • Quels sont les effets sur l'indemnisation du salarié ?

> Si le médecin mandaté par l’employeur estime que l’arrêt de travail n’est pas justifié, ou s’il n’a pas pu effectuer la contre-visite (refus du salarié ou absence non autorisée), l’employeur peut cesser de payer les indemnités complémentaires, mais il ne peut pas réclamer celles qu’il a déjà versées [Cass. soc., 10 oct. 1995, n° 91-45.242]. En revanche, l’arrêt de travail n’est pas remis en cause, et se poursuit normalement. Le salarié n’est donc pas tenu de reprendre le travail.

> Le résultat de cette contre-visite est ensuite transmis au médecin-conseil de l’assurance maladie qui peut décider de la suspension des IJ de base du salarié. Cette transmission s’effectue dans un délai de 48 heures à compter du déroulement de la visite. Si le médecin-conseil décide de suspendre le versement des IJ, il doit en informer le salarié, qui dispose alors d’un recours (voir ci-dessous). Le médecin conseil de la caisse peut également choisir de procéder à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Celui-ci est obligatoire si la contre-visite médicale n’a pas pu avoir lieu.

 

  • De quel recours le salarié dispose-t-il ?

> Le salarié a un délai de dix jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des IJ pour demander à la CPAM un nouvel examen de sa situation par le médecin-conseil [CSS, art. D. 315-4].

 

A NOTER

Les jours francs sont décomptés de 0 à 24 heures. Le délai commence à courir le lendemain de la notification. S’il expire un dimanche ou un jour férié, il est reporté de 24 heures.

 

> Le médecin-conseil dispose alors d’un délai de quatre jours francs à compter de la réception de la saisine pour convoquer, examiner le salarié et se prononcer sur cette demande. Deux hypothèses peuvent alors être envisagées :

  1. si le nouvel examen confirme l’avis du médecin mandaté, la caisse réitère sa décision de suspendre le versement des IJ. Le salarié en est alors informé (par lettre recommandée avec AR) et dispose d’un délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée pour recourir à une demande d’expertise médicale. La caisse doit également informer l’employeur par lettre simple ;
  2. si le nouvel examen contredit l’avis du médecin mandaté, la caisse rétablit le versement des IJ de manière rétroactive et informe le salarié et l’employeur.

 

ATTENTION

Le contrôle des arrêts de travail diligenté par l’employeur se distingue du contrôle organisé par le service médical, qui peut être exercé à l’encontre d’un salarié bénéficiant d’IJ versées par la sécurité sociale. Si l’arrêt de travail n’est pas justifié, la CPAM pourra décider d’une suspension du versement des IJ. Celle-ci doit informer l’assuré ainsi que l’employeur pour lui permettre de suspendre éventuellement l’indemnisation complémentaire.

 

  • Et si un nouvel arrêt de travail est prescrit ?

Lorsqu’un nouvel arrêt de travail est prescrit dans un délai de dix jours francs à compter d’une décision de suspension des IJ, l’assuré ne retrouve plus automatiquement ses droits à indemnisation. En effet, la reprise du versement des IJ est alors subordonnée à un avis du contrôle médical, lequel doit être rendu dans un délai de quatre jours francs à compter de la date de réception de l’avis d’arrêt de travail [CSS, art. D. 323-4]. Le service du contrôle médical se prononce après examen du dossier ou sur convocation du patient. Si le nouvel arrêt de travail est justifié, le versement des IJ est rétabli rétroactivement. À défaut, il est suspendu, l’employeur devant être informé de cette décision.

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